各县（市）区医疗保障局、财政局、税务局、卫生健康局、人力资源和社会保障局，各开发区有关部门，各有关单位：

为贯彻落实国务院、辽宁省人民政府关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的有关部署和要求，经市政府同意，现将《鞍山市生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作方案》印发给你们，请遵照执行。

                                                                                                         鞍山市医疗保障局        鞍山市财政局

国家税务总局鞍山市税务局 鞍山市卫生健康委员会

鞍山市人力资源和社会保障局

                   2019年12月30日

（此件公开发布）

鞍山市生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作方案

  根据《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）和辽宁省医疗保障局等五部门《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（辽医保发〔2019〕26号）精神，为切实做好我市生育保险和职工基本医疗保险（以下统称“两险”）合并实施工作，制定本工作方案。

一、 指导思想和目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路和工作要求，推进“两险”合并实施，实现“两险”参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合“两险”基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，实现“两险”制度长期稳定可持续发展。

二、主要工作任务

（一）统一参保登记。在全市范围内实施统一的参保登记制度，我市行政区域内参加职工基本医疗保险的在职职工，在医疗保险参保地同步参加生育保险，实现应保尽保。参加职工基本医疗保险的灵活就业人员不参加生育保险。

（二）统一基金征缴。缴费基数，统一按我市现行城镇职工基本医疗保险的缴费基数执行。缴费费率，用人单位按现行城镇职工基本医疗保险与生育保险的缴费费率之和执行，其中：基本医疗保险缴费费率为7.0%，生育保险缴费费率为0.8%，“两险”缴费费率之和为7.8%；职工个人不缴纳生育保险费，基本医疗保险个人缴费费率保持2%不变。

2020年继续实行生育保险“减半征收”政策，用人单位“两险”缴费费率按7.4%（基本医疗保险7.0%+生育保险0.4%）执行。

参保职工达到法定退休年龄时，因基本医疗保险缴费年限未达到政策规定，须趸缴职工基本医疗保险费，不趸缴生育保险费。

（三）统一基金管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金财政专户，实行市级统筹，统一结算、清算。合并实施前，我市已对各县（市）区生育保险基金收支情况进行清算，2019年9月30日前县（市）区出现的生育保险基金缺口，由原统筹地区政府解决；2019年10月1日后县（市）区发生的生育保险支出，由市级统一结算。

严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。生育医疗费用、生育津贴计入生育待遇支出项目。建立基金风险预警机制，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化社会监督，确保基金安全运行。

（四）统一医疗服务。“两险”合并实施后，统一定点医疗服务管理，医保经办机构在与定点医疗机构签订医保服务协议时，要将生育医疗服务的有关要求纳入到协议内容之中，并充分利用协议管理和医保智能监控系统，强化对生育医疗服务的监控和审核，有效控制生育医疗费用的不合理增长。执行全省统一的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目目录，住院分娩实行按病种结算，门诊产前检查实行备案管理、按人头结算，计划生育手术实行备案管理、限额报销。

生育医疗费用由医保经办机构与定点医疗机构直接结算，不纳入总量指标。

（五）统一经办和信息服务。“两险”经办管理工作统一由医保经办机构负责，经费列入同级财政预算。医保经办机构要结合深化“放管服”改革，整合优化业务流程，规范简化申报证明材料。要完善信息系统平台，实行信息系统一体化运行，推进异地生育医疗费用直接结算；完善统计信息系统，确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。要加强信息共享平台建设，加快推进医疗保障、财政、税务、人力资源社会保障等部门信息系统的业务对接，实现系统互联、业务互通、数据共享。

（六）规范支付生育保险待遇。生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。

1、生育医疗费用，包括住院分娩、门诊产前检查、计划生育手术等三项费用。用人单位参加“两险”并按时足额缴费的，职工从参保次月起享受生育医疗费用待遇。（我市生育医疗费用政策执行标准详见附件）

参保人员异地分娩，住院直接联网结算的，按异地就医直接结算有关政策执行；住院未直接联网结算或在统筹区域内非定点医疗机构住院分娩医疗费用按我市现行职工医保住院政策进行手工报销，最高报销限额为3000元，住院分娩发生的合并症、并发症医疗费用，按我市现行职工医保政策予以报销。在境外发生的生育医疗费用，不予报销。

参加生育保险的男职工其配偶生育后，未享受任何生育医疗费用报销待遇的，住院分娩医疗费用按我市现行职工医保住院政策进行手工报销，最高报销限额为3000元。已由其他制度支付的生育医疗费用，医疗保险不再重复报销。

2、生育津贴。女职工在计划生育内流产、引产或分娩前由用人单位为其连续足额缴费满10个月，享受生育津贴待遇；连续缴费不足10个月的，不享受生育津贴待遇。“两险”合并实施前后生育保险缴费时间连续计算，职工调转或在同一用人单位工作期间缴费中断，且中断时间不超过3个月的，用人单位整体补缴中断期间保费的视为连续缴费。

生育津贴按照参保职工所在单位上年度职工月平均工资除以30天再乘以规定的支付期限计算。所在用人单位上年度职工月平均工资高于本市上年度城镇职工基本医疗保险个人缴费基数300%的，按300%计算；低于本市上年度城镇职工基本医疗保险个人缴费基数60%的，按60%计算。生育津贴支付期限，按照《女职工劳动保护特别规定》和《辽宁省人口与计划生育条例》等法律法规规定的产假期限确定。

男职工护理假津贴参照上述规定执行。

3、生育津贴与工资不得重复享受。满足生育津贴发放条件的，医保经办机构负责发放生育津贴；不满足生育津贴发放条件的，不予发放。

4、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员不享受生育津贴，享受生育医疗费用待遇。退休职工不享受生育津贴，享受生育医疗费用待遇。

三、工作要求

（一）加强组织领导。推进“两险”合并实施，是党中央、国务院和省委省政府、市委市政府作出的一项重要工作部署，也是推动建立更加公平、可持续发展的社会保障制度的重要内容。各地区及有关部门和单位要高度重视，统一思想认识，指派专人负责，精心组织实施，确保我市“两险”合并实施工作扎实有序推进。

（二）落实工作责任。医疗保障部门负责牵头推进“两险”合并实施工作，要积极会同各相关部门做好政策研究制定、经办服务整合、信息系统改造等工作；财政部门要完善基金财务会计制度，加强对基金预算绩效管理的组织协调与监督；税务部门要做好“两险”合并实施后的统一登记、征缴工作，与医保经办机构紧密配合，实现信息共享；卫生健康部门要加强对相关医疗机构医疗服务行为的监管，促进医疗服务行为规范；人力资源和社会保障部门要协助做好相关的信息系统建设、数据共享等工作；各定点医疗机构、各参保单位应在各自职责范围内做好相关工作。

（三）加强政策宣传。要坚持正确的舆论导向，准确解读“两险”合并实施相关政策文件，大力宣传“两险”合并实施的重要意义。要充分运用8890群众诉求平台和各类新闻媒体、融媒体及“鞍山医保”公众号、手机APP等多种渠道，加大政策宣传力度，及时回应社会关切，为推动“两险”合并实施营造良好的社会氛围。

本方案由市医疗保障局负责解释。以往相关政策与本方案内容不相符的，按本方案执行；国家、省另有规定的，按调整后的相关政策规定执行。

附件：鞍山市生育医疗费用政策执行标准                           

附件：

鞍山市生育医疗费用政策执行标准

根据《鞍山市生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作方案》有关内容，现就生育医疗费用执行政策及相关标准明确如下：

一、住院分娩

（一）参保人员待遇

参保人员在我市定点医疗机构发生的住院分娩医疗费用，按照我市现行职工医保住院待遇有关政策报销。

（二）结算方式

医保经办机构与我市定点医疗机构按照单病种结算，具体住院分娩单病种种类及限额如下：

二、门诊产前检查

（一）参保人员待遇

参保人员在我市定点医疗机构发生的门诊产前检查费用，按照我市现行职工医保住院政策报销、不设起付标准。产前检查属于《国家基本公共卫生服务规范》中《孕产妇健康管理服务规范》的项目费用，由公共卫生基金支付，不纳入门诊产前检查医保报销范围。

（二）结算方式

医保经办机构与我市定点医疗机构按人头付费：三级特等定点医疗机构的人头结算标准为550元/人；三级定点医院的人头结算标准为500元/人；二级及以下定点医院的人头结算标准为400元/人。

三、计划生育手术

（一）参保人员待遇

参保人员在我市定点医疗机构发生的计划生育手术费用实行最高报销限额，限额内按我市现行职工医保住院报销比例报销，超出限额部分由患者个人承担。计划生育手术类型及最高报销限额详见下表：

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（二）结算方式

医保经办机构与我市定点医疗机构结算计划生育手术费用时，限额内费用据实结算，超出限额的按限额结算。

四、有关说明

（一）本方案所规定的住院分娩单病种及限额标准、门诊产前检查费用标准、计划生育手术类型及最高报销限额，根据国家、省相关规定和实际医疗费用发生情况、医保基金运行情况等因素，适时进行调整并面向社会公布。同时，探索建立对收治危重孕产妇定点医疗机构的基金补偿机制。

（二）海城市、台安县和岫岩县医疗保障部门在本辖区内定点医疗机构实施按人头结算和单病种结算时，可根据本地区实际，参照上述标准进行适当下调，并报市医疗保障事务服务中心备案后执行。