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    市医保局查处两起欺诈骗保典型案例
    时间:2020-09-10 14:43来源:鞍山市医疗保障局作者:点击:

    近日,市医保局查处两起欺诈骗取医疗保障基金典型案例,将一起参保人员欺诈骗取医保基金案件移送公安机关。

    2019年,市医疗保障部门出台了《鞍山市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》,鼓励社会各界举报欺诈骗取医保基金行为,引起了社会普遍关注。今年初,有群众获悉《鞍山市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》后,向市医疗保障部门实名举报参保人员张某某恶意骗取医保基金一事。据了解,被举报人张某某2016年因举报人饲养的大型犬冲跑造成摔伤,导致左股骨颈骨折。举报人答应全额承担被举报人的医药费等相关费用,但被举报人故意隐瞒相关事实,以“在自家楼道不慎摔伤”为由入住市某医院,进行股骨头置换等治疗,住院费用总金额44839.96元,医保基金报销统筹金额25202.15元。后期,经立山区人民法院民事判决,举报人向被举报人支付医疗费、护理费等总计51580元。据市医疗保障部门相关人员介绍,这是一起典型的由第三方责任造成的伤害事故。根据《中华人民共和国社会保险法》中第三十条规定:应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围,张某某上述行为违反了《中华人民共和国社会保险法》规定。日前,市医疗保障部门已将张某某涉嫌欺诈骗取医保基金线索移交公安机关。

    另据了解,今年4月,市医疗保障部门在检查中发现,参保人员游某2019年5月在市某医院以“右胫腓骨骨折术后18个月”为主诉入院,进行内固定取出术。在病历现病史中,游某自述:18个月前外伤后右胫腓骨折,于市另一医院进行右胫骨骨折钢板内固定术。经市医疗保障部门认真核查,发现游某为车撞伤事故造成腿伤。游某刻意隐瞒第三方责任事故事实,在医院住院期间发生费用总金额5662.05元,医保基金报销统筹金额3730.5元。目前,市医疗保障部门已经追回游某发生的3730.5元统筹基金。

    据介绍,市医疗保障部门将继续加大对医保基金监管力度,强力打击定点医药机构和参保人员欺诈骗保行为,确保我市医保基金安全健康运行。