各县（市）区医疗保障局、财政局、卫生健康局、市场监督管理局，各开发区有关单位，市医疗保障事务服务中心、各定点医疗机构：

现将《鞍山市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作实施方案》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

 鞍山市医疗保障局             鞍山市财政局

    鞍山市卫生健康委员会              鞍山市市场监督管理局

                              2019年11月29日

鞍山市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作实施方案

为切实减轻我市城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者的医疗费用负担，按照《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）和《关于做好辽宁省城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》（辽医保发〔2019〕17号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求和“既尽力而为又量力而行”的原则，以进一步减轻城乡居民“两病”患者医疗费用负担为切入点和落脚点，探索完善“两病”门诊用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，不断提升广大人民群众在医疗保障方面的获得感、幸福感、安全感。

二、保障内容

（一）适用对象

参加我市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保），经市、县（市）医保经办机构指定的二级及以上定点医疗机构（以下简称确诊医疗机构）确诊为高血压、糖尿病并需要采取药物治疗的“两病”患者。

已经纳入我市城乡居民医保门诊慢性病范围的高血压Ⅲ、糖尿病合并症患者，继续执行门诊慢性病政策，不纳入本方案适用范围。享受“两病”门诊用药保障待遇人员，在纳入门诊慢性病范围后，其“两病”门诊用药保障待遇同时终止。

（二）诊断标准

符合下列医学诊断标准的，可确定为“两病”门诊用药保障对象。

1、高血压诊断标准

提供在二级及以上医疗机构3至6个月内的住院病志复印件（加盖医疗机构公章）或门诊病历原件及相关化验检查报告单原件，符合下述条件之一的，且需采取长期药物干预控制的，经确诊医疗机构诊断可确诊为高血压。

（1）在未用抗高血压药的情况下，以诊室血压测量结果为主要诊断依据,非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。

（2）血压虽低于140/90mmHg，但患者既往有高血压史，目前正在规律服用抗高血压药。

（3）首诊收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴有急性症状者。

（4）动态血压监测结果显示24小时平均收缩压/舒张压≥130/80 mmHg，白天≥135/85 mmHg，夜间 ≥120/70 mmHg。   

2、糖尿病诊断标准

提供在二级及以上医疗机构3至6个月内的住院病志复印件（加盖医疗机构公章）或门诊病历原件及相关化验检查报告单原件，符合下述条件之一的，且需采取长期药物干预控制的，经确诊医疗机构诊断可确诊为糖尿病。

（1）有典型糖尿病症状者(多食、多饮、多尿及不能解释的体重下降)，并且空腹血糖(禁食至少8小时)≥7.0mmol/L，或随机血糖(餐后任何时间)≥11.1mmol/L，或糖耐量实验(OGTT)2小时血糖≥11.1mmol/ L。

（2）没有典型症状者，需非同一天检测2次及以上空腹血糖≥7.0mmol/L和餐后两小时血糖(静脉血)≥11.1mmol/L。

（3）没有典型症状者，仅空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后两小时血糖(静脉血)≥11.1mmol/L，且糖耐量实验(OGTT)2小时血糖≥11.1mmol/L。

（4）因服用降糖药物等原因，血糖化验指标不确切的须检测糖化血红蛋白并达到6.5%以上。

（三）待遇标准

一个医保结算年度，在普通门诊统筹年支付限额400元/人基础上,高血压患者门诊增加用药保障限额50元/人，即高血压门诊年支付限额450元/人；糖尿病患者门诊增加用药保障限额200元/人，即糖尿病门诊年支付限额600元/人；高血压合并糖尿病患者，按糖尿病年度支付限额执行。

“两病”门诊用药保障基金支付起付标准、支付比例与我市城乡居民医保门诊统筹待遇一致，即门诊医疗费用首次起付标准为40元，年度内第二次以后均为20元，累计不超过200元；起付标准以上、支付限额以下的医疗费用，基金按50%的比例支付，其余部分由个人支付。

“两病”门诊的起付标准、支付限额、支付比例等，根据我市医保基金总体承受能力和实际运行情况，建立动态调整机制。

（四）用药范围

“两病”患者门诊保障用药，限辽宁省基本医疗保险药品目录内的降血压或降血糖药品。要优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中采购中选药品。

三、就医管理

（一）实行确诊医疗机构备案管理制度。确诊医疗机构由市、县（市）医保经办机构在其辖区内二级及以上定点医疗机构中指定，并向社会公布。确诊医疗机构责任医师应按照本方案诊断标准及患者实际情况开展“两病”诊断确诊工作。确诊医疗机构要建立电子台账，做好“两病”患者备案信息的录入、上传，并打印《“两病”门诊患者备案表》（一式2份，患者1份、确诊医疗机构1份）存档。“两病”患者完成确诊备案的次日起享受相应待遇。

（二）实行“两病”患者定点就医制度。原则上，全市二级及以下的公立定点医疗机构均可纳入“两病”门诊用药保障定点服务医疗机构。经市、县（市）医保经办机构确认的非公立定点医疗机构也可纳入“两病”门诊用药保障定点管理。“两病”门诊用药保障定点服务医疗机构经市、县（市）医保经办机构指定确认后向社会公布。纳入“两病”门诊用药保障定点管理，但未执行公立医疗机构“两病”用药价格的非公立定点医疗机构，需与患者签订“两病”用药非零加价告知书。各基层定点医疗机构要充分发挥家庭医生签约服务作用，及时跟进监测“两病”患者治疗情况，积极主动为患者做好服务。

（三）“两病”患者首次就医时，须将由确诊医疗机构打印的《“两病”门诊患者备案表》送至定点就医医院医保科，并确定为“两病”患者门诊用药保障定点服务医疗机构，原则上一年内不得变更。

四、结算管理

（一）个人即时结算。“两病”患者发生的门诊医疗费用与定点医疗机构即时结算，患者只需支付按规定应由个人承担的医疗费用。

（二）定点医疗机构按月结算。定点医疗机构垫付的“两病”门诊药品费用，由市、县（市）医保经办机构与承担“两病”门诊用药保障协议管理医疗机构实行限额下的按月据实结算。

（三）探索建立“两病”门诊费用按人头付费方式。根据2020年度“两病”门诊医疗费用基金支付总体情况，从2021年起，探索实施总额控制下的“两病”门诊按人头付费支付方式。具体支付方式和结算办法另行制定。

五、保障措施

（一）加强药品供应保障。“两病”门诊定点医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。基层定点医疗机构应配备辽宁省医疗保险药品目录中的“两病”药品，同时必须配备胰岛素和国家集采中标的高血压治疗药品等“两病”常用药品，以满足患者用药需要。对需要长期服药的“两病”患者，门诊用药可实行长期处方（1个月）制度，保障患者用药需求。

（二）加强定点医疗机构协议管理。完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。市、县（市）医保经办机构应本着便民快捷原则指定“两病”确诊医疗机构。确诊医疗机构的责任医师原则上应具有副主任及以上职称，并严格执行“两病”诊断标准，不得放宽准入条件。同时，根据地区实际，市、县（市）医保经办机构要合理布局“两病”门诊用药保障服务定点医疗机构。

（三）加强防治管理。坚持预防为主、防治结合，定点医疗机构要依据《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）和“两病”防治指南的有关内容，结合家庭医生签约服务，做实做细“两病”规范化管理，每月至少为“两病”患者测量一次血糖或血压。坚持因病施治、合理检查、合理用药，不得推诿患者。同时，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。探索实施将定点医疗机构对“两病”患者的管理纳入绩效考核。

（四）加强信息化建设。实施“两病”门诊的确诊医疗机构和用药保障定点医疗机构要建立电子台账，实现与我市医保信息管理系统的对接、数据传输和标识添加等工作。推进医保信息系统与医疗卫生信息平台的互联互通，建立完善“两病”门诊用药保障管理健康档案，完善基层电子病历系统，实现“两病”患者信息在定点医疗机构及医保信息系统中的共享。

六、工作要求

（一）统一思想，充分认识做好“两病”门诊用药保障工作的重要意义。“两病”门诊用药保障是党中央、国务院做出的重大部署，是一项重要的医保惠民措施，对于减轻“两病”患者的医疗用药负担，促进他们的健康管理，具有重要意义。同时，就医保工作自身而言，从长远来看，现在进行有效的慢病管理和有效的药物控制，对于减少医保在终末期慢病治疗方面的开支，也是一项具有战略眼光的长期制度性安排。对此，各地区、各相关部门要提高认识，把思想和行动统一到党中央、国务院和省委省政府、市委市政府的部署上来，加强对“两病”门诊用药保障政策的宣传，营造广泛参与、多方支持的良好社会氛围，切实提高人民群众对“两病”门诊用药保障政策的知晓率和认同感。

（二）明确职责，加强各部门间的协同配合。市医保局及市医保中心要充分发挥牵头抓总作用，积极会同其他相关部门做好“两病”门诊用药保障工作，制定完善政策，加强业务指导，密切跟踪工作进展，做好集中带量采购药品监管等工作。市财政局要及时拨付“两病”门诊用药保障所需资金，市、县（市）区两级财政要按规定保障“两病”工作开展所需经费。市卫生健康委要做好“两病”患者的健康管理，加强医疗服务行为监管，开展定点医疗机构诊治医师的“两病”用药培训，规范诊疗行为，确保各定点医疗机构医师合理用药，并将基层定点医疗机构对“两病”患者的管理纳入绩效考核。市市场监督管理局负责做好“两病”用药生产、流通、配送等环节的监督管理。

（三）加强监管，有效防范基金运行风险。要高度重视“两病”门诊用药对基金支出带来的压力和影响。各级医保经办机构要按月统计分析费用支付情况，分析基金支出增长趋势，评估基金支付风险。切实加强对定点医疗机构诊疗行为的监管，定期抽查核实医保医师确诊准确率等情况，对于伪造病情、虚假认定、开大处方的医保医师要依照管理规定严肃处理；情节严重的，停止医保医师资格。参保患者造假的，一年内不得申请“两病”门诊用药保障待遇，并纳入重点监控名单。健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为。

（四）压实责任，建立并实行月报工作制度。城乡居民医保整合实施前，城镇居民医保和新农合分别在2019年12月1日起开始实施“两病”门诊用药保障工作，确保参保人群2019年度内享受待遇。市、县（市）医保经办机构负责“两病”门诊各项工作有序推进，做好全市“两病”门诊用药保障的人数、人次、药品费用、政策范围内药品费用、基金支付费用等指标的统计分析工作。建立月报制度，从2019年12月起，县（市）医保经办机构每月8日前向市医保中心报送上月统计报表，每月10日前由市医保中心完成全市上月数据统计汇总工作。