各县（市）区医疗保障局、财政局：
现将《鞍山市违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励管理办法》印发给你们，请认真执行。
鞍山市医疗保障局 鞍山市财政局
2023年3月6日
(此件主动公开）
鞍山市违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励管理办法
第一条 为鼓励举报违法违规使用医疗保障基金行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，保证医疗保障基金安全，维护参保人员合法权益，根据《辽宁省医疗保障局 辽宁省财政厅关于印发<辽宁省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则>的通知》（辽医保规〔2023〕1号），结合我市实际，制定本办法。
第二条 自然人（以下称举报人）向医疗保障部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保障（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本办法。
违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本办法执行。
第三条 医疗保障行政部门负责本行政区域内违法违规使用医疗保障基金行为的举报奖励工作。
举报内容涉及两个以上（含两个）行政区域的，涉及的各行政区域医疗保障部门分别调查处理后，就涉及本行政区域内违法违规使用医疗保障基金行为的举报查实部分进行奖励。
第四条 举报奖励应遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。
第五条 举报人应通过医疗保障部门公布的接收举报的互联网、电话、传真、邮寄地址等渠道，举报违法违规使用医疗保障基金行为。
第六条 医疗保障部门应当畅通举报渠道，加强举报渠道专业化、一体化建设。
第七条 奖励举报人须同时符合下列条件：
（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；
（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；
（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；
（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供有效的身份信息、联系方式等；
（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。
第八条 有下列情形之一的，不予奖励：
（一）没有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并且不能提供有效证据的；
（二）举报的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的；
（三）举报事项经查证属实，但被举报行为未造成医疗保障基金损失的；
（四）最终认定的违法违规事实与举报事项不一致的；
（五）举报人主动表示不愿获取举报奖励的；
（六）举报人身份无法确认或无法与其取得联系的；
（七）举报人为医疗保障部门工作人员或受医疗保障部门委托履行医疗保障基金监管职责的第三方机构工作人员的；
（八）医疗保障部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报的；
（九）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序的；
（十）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报，医疗保障部门已予以奖励的；
（十一）其他依法依规不应予以奖励的。
第九条 医疗保障部门对符合奖励条件的举报人，按照其举报内容涉及的案值的一定比例，给予一次性资金奖励，奖励金额最高不超过20万元，最低不少于200元，具体标准如下：
（一）提供被举报方的违法违规事实、线索及直接证据，举报内容与违法违规事实完全相符，按照其举报内容涉及的案值的5%给予奖励。不足500元的，给予500元奖励；
（二）提供被举报方的违法违规事实、线索及部分直接证据，举报内容与违法违规事实完全相符，按照其举报内容涉及的案值的3%给予奖励。不足300元的，给予300元奖励；
（三）提供被举报方的基本违法违规事实、线索及相关证据，举报内容与违法违规事实部分相符，按照与违法违规事实一致部分所涉及的案值的1%给予奖励。不足200元的，给予200元奖励；
（四）两名以上（含两名）举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；
（五）联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人之间协商分配。
第十条 举报奖励所需资金纳入县级及以上医疗保障部门预算。 举报奖励资金的管理、使用，接受财政、审计等部门监督。
第十一条 举报奖励由负责举报调查处理、作出最终处理决定的医疗保障部门负责发放。医疗保障部门在举报查处结案后，对符合奖励条件的，应在15个工作日内书面告知举报人。以其他方式告知举报人的，要做好记录，保留好录音、录像等相关证明材料。
第十二条 举报人应在收到举报奖励告知之日起15个工作日内，向受理其举报的医疗保障部门提交举报奖励申请书。逾期不提交举报奖励申请书的，视为放弃举报奖励。
第十三条 医疗保障部门应在收到举报奖励申请书之日起15个工作日内，作出举报奖励决定。作出奖励决定之日起10个工作日内，将奖励决定书面告知举报人。以其他方式告知举报人的，要做好记录，保留好录音、录像等相关证明材料。
第十四条 举报人应在收到领取奖励通知之日起2个月内，凭本人有效身份证明领取奖励。委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。
联名举报的举报人应共同领取奖励。无法共同领取奖励的，可委托一名代表领取奖励，并提供委托者相关身份证明原件。
举报人逾期未领取奖励的，视为主动放弃。
第十五条 举报人对奖励金额有异议的，可在举报奖励决定告知之日起10个工作日内，向实施举报奖励的医疗保障部门提出复核。逾期未申请复核的，视为放弃复核。
第十六条 举报奖励资金发放原则上应采用非现金方式支付，按照国库集中支付制度规定执行。医疗保障部门应开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖金。
第十七条 医疗保障部门应加强对奖励资金申报和发放的管理。发放举报奖励资金应当严格审核，发现通过内外串通、伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或存在其他不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障部门查实后有权收回举报奖励。
第十八条 医疗保障部门应建立健全举报奖励档案，与执法案卷一并归档，严格执行档案管理制度，做好汇总统计工作。
第十九条 医疗保障部门应严格履行保密职责，不得泄露举报人身份、联系方式等内容，保障举报人的合法权益。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。
第二十条 举报人举报时应遵循实事求是的原则，严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，严重干扰医疗保障工作的，依法追究其相应责任。
第二十一条 本办法所称案值，是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额、行政处罚金额不纳入案值计算。
第二十二条 本办法由鞍山市医疗保障局、鞍山市财政局负责解释。
第二十三条 本办法自下发之日施行。《关于印发<鞍山市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法（试行）>的通知》（鞍医保[2019]19号）同时废止。
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