城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)是城乡居民基本医疗保险的有效补充,是国家医保待遇清单中明确的基本医疗保障制度,对于提高医疗保障水平、减轻参保人的医疗负担具有十分重要的意义。为更好地发挥大病保险的补充医疗保障功能,提高大病保险的管理和服务水平,市医保局近日下发通知,就进一步加强我市大病保险规范管理提出明确要求。
要求坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,健全大病保险的招投标机制,进一步规范招投标的程序以及具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等招标内容。进一步完善与中标商业保险公司签署的保险合同,明确双方权利、责任和义务;因违反合同约定,或发生其他严重损害参保人权益的情况,可按照合同约定提前终止或解除合同,并依法追究责任。
遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制大病保险承办商业保险机构的盈利率。商业保险机构在承办大病保险合同约定期间须按年度进行资金清算,每年度资金清算时间不得迟于下一年度的6月底;清算后出现结余的,须将结余资金及时返还至市医保中心城乡居民医保基金专户。如因相关医保政策调整等政策性原因给商业保险公司带来亏损时,由城乡居民医保基金与商业保险机构按合同约定的比例分摊。
大病保险承办商保机构要积极主动加强与各级医保经办机构的协调与沟通,做好大病保险理赔服务与城乡居民医保经办服务 、医疗救助经办服务的衔接工作,实现“一站式”即时结算,确保参保人特别是困难群众更加方便、及时地享受大病保险待遇。发挥商保机构全国联网的优势,推动异地就医直接结算和相关疑点信息的异地协查工作。
承办大病保险的商业保险机构要加强专业队伍能力建设,在确保大病保险业务安全平稳有序运行的同时,积极配合各级医保部门做好城乡居民基本医疗保险、大病保险的政策宣传、业务查询等工作,按照医保部门工作需求成立医保基金第三方监管队伍并提供专业人员及必要的交通工具等支持。各级医保部门要在做好对大病保险承办商保公司支持工作的同时,加强监督管理,及时听取或调研大病保险政策执行和基金收支运行情况;在相关医保政策调整时,及时征求商保公司意见,并根据商保公司提供的相关测算数据等信息,统筹考虑政策调整可能对大病保险带来的影响;相关保险政策以及经办流程调整后,要及时向商保公司通报有关事项并督促落实。