鞍山市医疗保障局政府信息公开申请表
申请人信息 | 公民 | 姓 名 | 工作单位 | |||
证件名称 | 证件号码 | |||||
联系电话 | 传 真 | |||||
邮政编码 | 电子邮箱 | |||||
通信地址 | ||||||
法人或其它组织 | 名 称 | 法人代表 | ||||
机构代码 | 联系人 | |||||
联系电话 | 传 真 | |||||
电子邮箱 | 邮政编码 | |||||
通信地址 | ||||||
申请人签名（法人或其他组织盖章）： 年 月 日 | ||||||
所需政府信息情况 | 所需政府信息的名称、文号或其他特征描述 | |||||
所需政府信息的用途 | ||||||
获取政府信息的方式（单选） | □ 邮寄 □ 电子邮件 □ 传真 | |||||
政府信息的载体形式（单选） | □ 纸质文本 □ 电子邮件 □ 光盘 | |||||
注意事项：
1. 公民提出申请时，应当同时提供有效身份证件复印件；法人或者其他组织提出申请时，应当同时提供统一社会信用代码证书复印件。
2. 请尽可能详细的描述所需政府信息的名称、文号或其他特征，便于本机关查询、提供。