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    关于规范我市精神类疾病按住院床日收付费工作的通知
    时间:2020-06-15 10:46来源:鞍山市医疗保障局作者:点击:

    各县(市)区医疗保障局、财政局、卫生健康局、民政局、扶贫办,各开发区有关单位,市医疗保障事务服务中心及各县(市)医保经办机构,各定点医疗机构及相关单位:

    为贯彻国家深化医疗保障制度改革意见,推进我市医保支付方式改革,控制精神类疾病医疗费用不合理增长,减轻患者就医负担,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)和《鞍山市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》(鞍政办发〔2017〕159号)等文件精神,结合实际,决定在我市定点精神病院(科)实施医保基金总额预付下的按住院床日收付费管理。现将有关事项通知如下:

    一、实施范围

    适用于我市定点医疗机构中具有收治精神类疾病住院患者资质的精神专科医院和综合性医院精神病科(以下统称定点医疗机构)以及住院治疗的参保患者。

    二、收付费标准

    经定点医疗机构诊断后,确需依据卫生健康部门临床路径和标准化治疗方案进行住院治疗的城镇职工医保和城乡居民医保的患者,执行医保基金总额预付制下的按住院床日收付费管理。

    (一)医保经办机构按住院床日付费的支付标准

    城镇职工基本医疗保险统筹基金支付标准:市级定点医疗机构为150元/日;县(含县级市、区,下同)级定点医疗机构为115元/日。

    城乡居民基本医疗保险统筹基金支付标准:市级定点医疗机构为120元/日;县级定点医疗机构为100元/日。

    (二)定点医疗机构按住院床日收费的限额标准

    参保患者在定点医疗机构住院不设起付标准,符合辽宁省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目目录的医疗费用,城镇职工基本医疗保险按照在职职工85%、退休职工90%的比例报销,城乡居民基本医疗保险按照80%的比例报销。参保患者只须承担个人的合规未报部分和自费部分的医疗费用(统称自付费用)。

    原则上,定点医疗机构向住院患者收取的每日常规治疗自付费用设最高限额,即在市级定点医疗机构住院治疗时,城镇职工医保普通参保患者每日自付费用不超过30元、城乡居民医保普通参保患者每日自付费用不超过50元;在县级定点医疗机构住院治疗时,城镇职工医保普通参保患者每日自付费用不超过20元、城乡居民医保普通参保患者每日自付费用不超过30元。

    住院治疗产生的自付费用,未达到日限额标准的据实向参保患者收取自付费用;对可能超出自付费用日限额标准的医疗服务,须提前告知参保患者或其监护人并签字同意,其自愿超出日限额标准的部分继续由患者自行承担。

    三、实施医疗救助

    经认定的建档立卡贫困人员、城乡低保对象、特困人员(含孤儿)等贫困人员因精神类疾病住院,实施按住院床日定额补助的医疗救助政策,即在我市定点医疗机构住院治疗的贫困人员,每人每床日定额补助标准为20元。

    贫困人员实施基本医疗保险按床日付费和医疗救助定额补助后,定点医疗机构不得向贫困人员收取其他医疗费用。

    四、医疗费用的结算

    符合规定的医疗费用,由市、县(市)医保经办机构与所属区域内定点医疗机构进行结算。

    (一)基本医疗保险基金的拨付。医保经办机构根据定点医疗机构月总量指标及上月结算患者按床日付费情况按月核拨:超过月总量指标的,按月总量指标的90%进行核拨,其余月总量指标的10%作为预留质量保证金;未超过月总量指标,按实际发生的床日付费总额的90%进行核拨,其余10%作为预留质量保证金。

    (二)质量保证金的拨付。医保经办机构依据考核结果,8月底前,完成本年度1至6月份质量保证金的核拨工作;每年3月底前,完成上年度7至12月份质量保证金的核拨工作。

    (三)医疗救助资金的拨付。医保经办机构每半年按定点医疗机构实际发生的按床日定额补助额度予以核拨。原则上,每年度的7月末前完成本年度1至6月份及上年度12月份的定额补助医疗救助资金核拨工作;每年度12月31日前应完成7至11月份的定额补助医疗救助资金核拨工作。

    (四)各项资金的清算。每年3月底之前,按照有关规定完成上年度各项资金的清算工作。

    五、相关说明

    (一)本通知中贫困人员指建档立卡贫困人员、城乡低保对象、特困人员(含孤儿)。

    (二)城乡居民医保的参保人员因精神类疾病住院治疗发生个人承担的合规未报部分不计入大病起付线且不纳入大病保险报销范畴。

    (三)统筹基金累计支付超过最高限额的城镇职工医保和城乡居民医保的参保人员,因精神类疾病住院治疗所发生的应由基本医疗保险基金按住院床日付费支付的费用,按照参保人员类别,分别由超限额补充险或大病保险按床日付费支付标准予以结算。

    (四)基本医疗保险参保人因精神类疾病住院治疗的,其个人年度统筹基金支付累计金额按住院床日付费的支付标准进行累计。

    (五)定额补助所需资金由市级财政资金(医疗救助资金)承担。贫困人员因非精神类疾病住院治疗所发生的医疗费用,按照我市现行医保和医疗救助有关规定执行。

    (六)本通知中按住院床日付费的支付标准和针对贫困人员的定额补助标准,自2020年1月1日起实施,定点医疗机构日收费限额标准从2020年8月1日起执行。

    原有相关政策规定与本通知不一致的,以本通知为准。根据国家、省相关文件规定,结合我市实际,按床日收付费标准和定额补助标准,将及时调整并向社会公布。

    六、有关要求

    (一)明确部门职责。各级医疗保障部门要统筹做好精神类疾病住院患者的按床日收付费工作、医保系统升级改造工作及政策宣传工作等;各级财政部门要及时筹集并拨付资金;各级卫生健康部门要加强对定点医疗机构的规范化管理;各级民政、扶贫等部门要及时做好本部门认定对象的标识添加工作,确保待遇不受影响。

    (二)鼓励属地化诊治。本着合理利用医疗资源和便民务实高效的原则,探索推进通过控制和调整定点医疗机构医保基金总额以及根据患者参保地按床日收付费标准结算等方式,鼓励符合住院治疗要求的精神类疾病患者优先到参保地定点医疗机构进行诊疗救治。参保地医疗机构不能诊治或参保地无诊治机构的,可到我市其他定点医疗机构诊治。

    (三)加强监督检查。各定点医疗机构要严格执行精神类疾病诊疗有关规定和服务行为,严格掌握入院、出院指征,不得随意降低住院标准,不得拒收、推诿危重患者,保证医疗安全和服务质量。各地区医保部门、卫生健康部门也要切实加强行业监管和业务主管等工作,建立长效的监督检查机制,对存在的违法违规行为严肃处理,确保医保基金合理使用,有效维护参保患者利益。