张再辉代表：

您提出的关于将脑卒中适宜技术纳入医保单病种支付的建议收悉，非常感谢您对医保经办工作的关心和关注，现答复如下：

建议中所列脑卒中的医保支付现状在医院的神经内、外科及其它科系相应存在。现将医保支付现状及面临问题和解决措施说明如下。

一、支付方式现状及面临的问题

我市现行的医保统筹基金支付方式是在总额预算下以定额控制为主的，按均次考核（住院支付）、按单病种付费（住院支付）、按床日付费（精神疾病）、按人头付费（门诊慢性病、门诊肾透析）、按项目付费（门诊器官移植抗排斥治疗、国家谈判药）等复合付费方式。

现有的支付方式和支付情况主要存在以下两方面问题：

1、医保基金收入与支出不平衡问题

一是缴费人群比重逐年减少、抚养比过低（0.67:1）、参保单位缴费基数偏低等因素影响基金收入；二是医疗资源相对过剩 、就医需求逐年增多、医疗费逐年上涨和过度医疗，致使统筹支出压力增大；三是逐渐增加医疗保险惠民政策使医疗保险基金支出增加，比如门诊特慢病人群逐年增长，国家谈判药高值药从41种增加至127种，门诊据实统筹支出显著增长。四是参保人员就医意识增强、疾病谱变化和期望寿命导致医疗费用增加等因素造成支出增加。因收入与支出的不平衡，统筹基金出现赤字，很难维持医保基金支付“以收定支、收支平衡、略有结余”的支付原则。

2、逐渐减少的基金收入和现有的支付方式不协调问题

由于基金收入逐渐减少和支出逐年增加的不平衡，医保基金面临“穿底”风险，导致医疗机构的定额指标（主要是住院统筹支出定额）多年未做大的调整，致使医院面临经营困难和患者面临就医困难的“医、保、患”三方尴尬局面。

二、单病种支付情况及问题

2018年开始，市医保部门对医院的住院统筹支付实行年度总额控制下的单病种付费和住院均次费用考核。单病种结算实施两年来，开展情况并不理想，主要原因是由于医保支付的总额控制，医疗机构无论是按单病种还是按均次费用结算，超出定额的部分，医保是不予拨付的，所以医院对实施单病种不积极。2018年实行5129例，2019年仅实行4827例。我们曾经探讨过能否将单病种在总额外支付，经测算没有总额控制下的全面放开单病种结算，医保基金将承担极大风险。

如果再增加单病种结算的病种，首先要申报医保局进行增加单病种付费的论证，然后进行临床路径确定、历史数据采集和分析、按医保标准测算、专家论证、与医院协商谈判、逐级上报、医保局发布文件执行等一系列工作，需要几个月时间完成。

三、解决措施

新组建的市医疗保障事务服务中心成立一年来，对我市现有的支付方式进行了充分调研后认为总额控制下的单病种和均次费用考核的住院结算办法与医保基金及医院管理已不相适应，因此，市委、市政府、市医保局已确定DRGS（按疾病诊断相关分组）点数法付费作为2020年医保支付方式改革的首要任务。市医保中心正在进行DRGS点数法支付方式改革推进工作。

通过DRGS点数法支付改革将带来很多改变，一是取消医院的定额，改变现有的单病种付费形式，使所有的病种都按单病种（组）付费，医保总额预算更加科学合理，避免一刀切的基金付费方式，更好的体现定点医院多劳多得，优劳优得的基金分配方式和劳动价值，比如脑卒中适宜技术将获得较高的权重系数；二是医院通过降低成本、提高效率和减少过度医疗来激发医院加强精细化管理，促进医疗机构之间的有序竞争和资源合理配置；三是提高参保人员的收益度，使医疗总费用和自费比例得到合理控制，减轻参保患者的就医负担。

目前，市医保局和市卫健委已联合下发了《鞍山市基于DRGs点数法支付方式改革实施方案》，已有60余家医院完成了电子病历上传接口改造并上传病案首页，市医保中心和东软DRGs点数法支付方式改革项目组已完成DRG分组，完成了全地区医保病案首页规范填报培训，正在进行测算DRG分组权重，准备下半年试运行，预计2021年在鞍山市全面正式运行。

综上所述，您提出的关于将脑卒中适宜技术纳入医保单病种支付的建议将在明年实施DRGs点数法付费后得以实现。

鞍山市医疗保障局

2020年6月3日