李松委员：

您提出的关于医保患者住院就医难的提案收悉。现答复如下：

一直以来鞍山市医疗保障服务中心按照“已收定支、收支平衡、结合基金收支预算管理加强总额控制”的原则，管理医疗保险基金。每年与定点医疗机构签署“服务协议”同时按照定点医院前三年的费用情况确定本年度费用总额。对当年超总额的情况，根据当年的统筹基金结余情况，适当给以拨付。各定点医院在各自的管理过程中由于总额的原因存在一定的问题，我们在工作中也在督促医院改正。

一、基金收支情况分析

（一）职工医保政策情况

征收方面：职工基本医疗保险费按照收支平衡的原则征缴，由单位和职工个人共同负担。不同于养老保险，地方财政不予补助。

1、用人单位以本单位在职职工上月工资总额为基数，按7%的比例缴纳；职工个人以本人上年度工资收入为基数，按2%的比例缴纳，由用人单位从工资中代为扣缴。退休人员不缴费。从事季节性生产、经营的单位，其缴费基数按照上年月平均工资计算。职工工资低于全市上年度社会平均工资60%的，按全市上年度社会平均工资的60%为基数缴纳；无法认定工资总额的，以上年度社会平均工资为基数缴纳。

2、鞍山市区内政策性关闭破产国有企业退休人员、依法破产和濒临破产的国有企业以及困难集体企业退休人员，缴费标准为上年度社会平均工资的5%，不设个人账户；个人缴费标准今年为180元，以后每年将随养老金的增长幅度而同比例提高。在国家和省财政补贴的基础上，不足部分由市县（区）财政给予补贴。

3、账户划拨。按照45周岁以下（含45周岁）在职职工个人账户的划入比例为在职职工个人上月工资收入的2.5%； 45周岁以上在职职工个人账户的划入比例为在职职工个人上月工资收入的3.3%；退休人员个人账户的划入比例为退休人员个人上月退休金的4.5%的原则进行账户账户注入。2018年全年从统筹基金中注入医保个人账户金额为3.5亿元，2%个人缴费4.1亿元；2018年个人账户总额为7.6亿元。

（二）参保人群状况

截止到2019年12月末，我市职工基本医疗保险参保人数为73.16万人,其中在职29.31万人，退休43.85万人。

（三）基金收支状况

按照以收定支的原则，不同于养老保险，医保政策内社保法的框架下，各市自行制定，因此各市都有差别，我市实行的是总额控制下的单病种。

2018年市本级医保征缴总额为15.7亿元，其中统筹基金为8.1亿元，个人账户基金为7.6亿元。总支出15.6亿元，其中统筹基金支出8.1亿元，个人账户支出7.5亿元。截止到2018年12月末，市本级职工医疗保险基金累计结余13.6亿元，其中统筹基金结余5亿（含趸交2.9亿）,个人账户结余8.6亿。扣除趸交2.9亿，统筹基金实际可支配金额仅为2.1亿。2016年统筹基金支出超支0.8亿元；2017年统筹基金支出超支1.1亿元。2018年统筹基金支出超支0.7亿元。

二、存在主要问题

（一）缴费人群比重逐年减少，基金收入增长缓慢。

一是抚养比过低，影响基金收入增长。在职与退休抚养比太低，退休人员比重过大，由于退休人员不缴费，加之统筹基金划入个人账户比例比在职高,直接影响缴费水平。人口老龄化严重，退休人员逐年增加；2015年末在职与退休抚养比为0.82：1，2019年末在职与退休抚养比为0.67:1。

二是缴费基数偏低，影响基金收入增长。社会保险单位缴费基数偏低，影响基金收入增长。据测算，目前我市有近7万人按2754元（我市上年在岗平均工资的60%）作为缴费基数参保缴费。

三是困难企业退休人员每年定额缴费影响基金收入增长。从2009年5月份开始，困难企业退休人员每人每年缴费180元，12.8万人每年缴费额为2304万元，按照2019年个体自然人年缴费2754元计算，每年应收3.47亿元，实际少征收3.24亿。

四是个体自然人断保或参加居民医保影响职工基金收入增长。每年个体自然人参保都存在断保现象，而且断保呈上升趋势，这部分人在职工医保断保后到居民医保参保。

（二）就医需求逐年增多，统筹基金出现赤字

我市统筹基金支出增长，医、保、患三方均存在一定问题，具体表现在以下几个方面：

1、医疗资源相对过剩。截止到2019年年末我市市区共有定点医疗机构64家，三甲4家 ，三级12家，二级25家，一级及以下23家，专科医院8家，其中公立医院33家；民营医院31家。

2、 一定范围内还存在过度医疗、过度检查。医、保、患三方中作为医疗服务提供者的医院，因信息不对等，往往存在小病大治，过度检查，过度用药等行为。

3、部分医疗保险惠民政策的出台使医疗保险基金支出增加。近年来，部分政策的出台直接使医疗保险基金每年支出增加大约9000万元。在减轻了癌症、肾透析等重症患者负担的同时，也增加了统筹基金的支出。而高血压纳入门诊慢性病、罕见病纳入特病、高值谈判药纳入医保、开展异地门诊慢性病等措施也将进一步冲击着医保基金。（仅高值谈判药2019年支出1468.82万元,门诊慢性病2019年支出7173.23万元）

4、参保人员就医意识增强。我市是老工业城市，弱势群体较多，尤其是困难企业、破产企业退休人员的参保欲望和就医意识空前的强烈，这无形中会增加医疗费用支出。困难企业退休人员，每人每年实际缴费180元，2018年共征收0.25亿元，2018年统筹基金总发生额为2.19亿元，2018年亏损基金1.94亿元。

5、疾病谱和期望寿命导致医疗费用增加。一个地区或城市气候条件和产业结构不同，疾病谱会随之发生变化。我市是重工业城市，肺癌和乳腺癌以及心脑血管病发病率逐年提高。截止到2018年末，职工医保中恶性肿瘤患者为17540人，器官移植患者265人，肾透析患者1287人。

三、工作措施与建议

我市医疗保险出现的问题，是由内部和外部各种因素促成；特别是定点医疗机构的全面放开、参保患者的就医取向、参保人群的构成比例、系列惠民政策的出台，这些变化为我们的监督管理带来了前所未有的难度。为此我们按照国家的要求，从2012年至今施行了医保总额控制；通过这些年的运行情况看对于维护医保基金的收支平衡，确实发挥了积极的作用。但另一方面，医保总额控制指标不尽合理、与实际情况存在差距导致个别医院患者住院难的问题也暴露出来，2019年中心成立以后，中心领导已经认识到了这个问题的严重性，针对此类问题多次组织调研和参加学术活动；2020年和2021年将采取如下措施：

（一）加大对各定点医院的监管力度，把百人住院率、平均住院日、人均住院费用以及药品比、检查比作为重要指标严格考核，并将这些考核指标在各定点医院间进行公示，以便相互监督。

（二）探索建立单病种总额预付医疗费用结算办法，科学准确评估全年住院费用总量，对违反医疗保险政策法规的不合理费用拒绝支付，对严重违反医疗保险政策法规的定点医院长期停止服务协议。

（三）改革肾透析和器官移植患者的收付费办法；此项工作从过去单一的医保负责支付患者在定点医院的医疗费用改为患者在医院发生的医疗费用统一由中心对定点医院定额结算，压缩了成本，减少了医保和患者的支出。

（四）2020年4月7日鞍山市医疗保障局和鞍山市卫生健康下发了《关于印发<鞍山市基于DRGs点数法支付方式改革实施方案>的通知》。具体目标和工作任务是：1、 在医保基金总额预算的基础上，积极推行按DRGs 点数法付费,实现多元复合式的医保支付方式。以疾病诊断相关分组技术为支撑，进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。2、 科学评价医院及医生的工作质量和工作效率，激发医院加强精细化管理，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。3、 提高参保人员受益度，使医疗总费用和自费比例得到合理控制，减轻参保患者的就医负担。此项措施的实施将改变医院给科室下定额从而导致患者住不上院的现象。

鞍山市医疗保障局

2020年6月9日