各县（市）区医疗保障局，市医疗保障事务服务中心，各相关定点医疗机构：
为进一步做好我市医疗保险异地就医工作，优化经办管理服务，推进异地就医管理服务提质增效，提升结算便利性，提高百姓获得感、幸福感，根据《关于完善服务提质增效全面提升异地就医结算便利性的通知》（辽医保发〔2020〕13号）等文件精神，现就我市异地就医工作提出如下要求，请认真遵照执行。
一、完善异地就医备案管理服务
（一）确保市级统筹后市域内无异地。各地区、各单位要严格落实我市基本医疗保险市级统筹后有关政策要求，确保市域内就医，特别是县域内居住的职工或居民到市区内就医，无需办理异地转诊转院手续，保证全市城乡参保人员平等享受医保待遇及公共服务。
（二）规范跨市域转诊转院备案政策。依据我市定点医疗机构服务能力水平和患者转诊转院治疗实际需要，经与相关医疗机构专家讨论研究，制定我市无条件转诊转院病种目录（附件1），符合目录范围的，无需定点医疗机构出具转诊证明，参保人可持三级以上医院相关病历等材料，直接到参保地经办机构办理转诊备案；或由指定的定点医疗机构通过网络系统直接上传至参保地经办机构备案。对未在目录范围内的，由指定的定点医疗机构出具转诊证明，通过网络系统上传至参保地经办机构备案即可，患者无需到经办机构办事大厅窗口办理。
各县（市）医保局、市医保中心要加强对跨市域转诊转院医疗行为合理性的评估考核，并纳入医保协议和信用等级评定管理，要以参保人员病情严重程度和本地医疗服务能力为客观依据开展备案服务，对合理的转诊转院医疗费用应安排足额基金预算予以保障，不得设置医疗机构转诊人次、转诊总金额等指标限制，坚决杜绝医保部门及指定的定点医疗机构“带金办、人情办”等问题。
（三）规范异地急危重病抢救备案及待遇。参照省医保局制定的《基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准》（附件2，以下简称《急危重病种标准》），我市参保人员在异地发生符合《急危重病种标准》的急危重病时，可在异地定点医疗机构紧急入院后出院前凭病历等材料申请办理备案并直接结算；无法直接结算的由参保地经办机构予以手工报销。暂无法确认符合《急危重病种标准》或《急危重病种标准》范围外的其它急危重病，可由参保人员提供病历等材料，经参保地经办机构组织专家合议后出具结论，符合急危重病认定标准的予以手工报销。
（四）积极拓展异地就医备案服务渠道。按照《辽宁省加快推进全省一体化在线政务服务平台建设实施方案》（辽政发〔2019〕5号）的要求，结合鞍山实际，加快推进将异地就医备案纳入全省政务服务“一网通办”。积极推广通过鞍山医保微信公众号、手机APP、官方网站等渠道，提供线上备案服务。积极推进跨省异地就医国家平台线上备案联调测试，努力尽快实现通过国家异地就医备案小程序和国家异地就医结算系统业务协同管理模块提供线上备案服务。
二、进一步扩大异地就医结算范围
（一）确保异地就医各项基金（资金）全部直接结算。重点针对医疗救助、公务员补助等尚未实现直接结算的基金（资金）类别，要进一步完善经办规程，做好资金归集，切实实现基本医保、城乡居民大病保险、职工大额补充保险、医疗救助、公务员补助等各项基金（资金）本地和异地“一站式”“一单式”“一窗口”直接结算。
（二）持续推进门诊费用省内异地就医直接结算。巩固完善我市职工医保个人账户省内门诊药店就医购药直接结算，进一步扩大定点医药机构覆盖范围，2021年6月底前实现符合条件的定点医药机构全覆盖。结合门诊费用跨省结算试点工作安排，逐步实现普通门诊统筹和门诊特慢病等门诊费用省内异地就医直接结算。
（三）全力落实门诊费用跨省结算试点任务。按照《国家医保局办公室财政部办公厅关于印发新增门诊费用跨省直接结算试点省份名单的通知》（医保办发〔2021〕7号）及省医保局工作安排，依托国家异地就医管理子系统，做好相关信息系统升级改造，完成国家联调测试和验收。进一步规范门诊保障相关待遇政策，不断完善相关经办规程，强化业务培训，按规定时限落实门诊费用跨省直接结算试点工作任务。
（四）积极推进生育医疗费用异地就医直接结算。落实《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（辽医保发〔2019〕26号）要求，结合鞍山实际，实现市域内生育医疗费用直接结算。比照基本医疗保险异地就医直接结算管理模式，积极推进将生育医疗费用纳入异地就医直接结算范围。
（五）将异地门诊放、化疗治疗和药店购买高值药纳入医保报销政策。我市肿瘤患者经转诊备案后，备案有效期内在转诊医院发生的门诊放、化疗治疗（包含使用靶向药，下同）费用，按放、化疗疗程参照转诊住院政策予以手工报销。参保人员未办理转诊手续或未经转诊备案而自行到本市以外医疗机构进行门诊放、化疗的，按放、化疗疗程参照我市未办理转诊住院政策予以手工报销。
就医地已实行高值药品双通道保障政策的，参保人在就医地指定药店购买高值药品，按照我市高值药品管理政策执行。
（六）进一步规范手工报销流程。严格落实《辽宁省医疗保险异地就医结算经办规程（2020年版）》（以下简称《经办规程》）明确的手工报销材料清单制度，手工报销材料须以《经办规程》规定内容为上限标准，不得要求参保人员提供超《经办规程》规定的材料。各级经办机构要依据《经办规程》确定手工报销材料清单，通过媒体、网络、告示、海报等方式广泛公示，方便服务对象查询和知晓。
三、工作要求
（一）提高政治站位，强化使命担当。做好异地就医管理和经办服务工作，直接关系到参保群众的切身利益，党中央、国务院和省委省政府、市委市政府高度重视此项工作，连续3年将其列入国务院《政府工作报告》和省委省政府、市委市政府重点工作任务。全市各地区、各单位要切实提高政治站位，统一思想认识，加强组织领导，强化责任意识，全面抓好我市异地就医管理和经办服务相关政策的落实，努力提升异地就医结算服务的便利性，不断增强人民群众的获得感、幸福感。
（二）坚持问题导向，抓好整改落实。各地区、各单位要对照省医保局下发的异地就医结算问题清单，结合各自实际，从备案、结算、服务三个方面逐一排查、整改、销号，按照《辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法（2020年版）》及《经办规程》，进一步调整优化政策制度和经办规程，不断提升异地就医结算便利性，逐步提高异地就医直接结算率，2021年力争达到80%，2022年底前实现“应结尽结”。
（三）持续提质增效，强化督导考核。各地区、各单位要严格按照全面提升异地就医结算便利性的要求，针对薄弱环节加大改进工作力度，畅通群众申诉渠道，建立台账管理制度，及时受理并跟踪解决异地就医相关各类问题，市医保局将定期汇总受理问题并通报办理进展情况；各县（市）区医保局、市医疗保障事务服务中心要及时办理和反馈市医保局交办的申诉事项，做到事事有着落，件件有回音。
（四）加强协同管理，提升服务水平。各县（市）区医疗保障局、市医疗保障事务服务中心要结合贯彻落实省、市关于“人人都是营商环境，个个都是开放形象”主题活动安排，推动全系统医保经办管理服务人员强化宗旨意识、公仆意识和服务意识，努力提升业务素质和工作能力，落实“好差评”制度，推广容缺后补方式，强化业务协同管理，真正把方便让给群众，把“麻烦”留给自己，全力打造办事方便、优质高效的营商环境。
附件：1.鞍山市无条件转诊转院病种目录
鞍山市医疗保障局
2021年2月20日
（此件公开发布）