各县（市）区医疗保障局、财政局、卫生健康局、民政局、乡村振兴局，各开发区有关部门，市医疗保障事务服务中心及各县（市）区（开发区）医保经办机构，各定点医疗机构及相关单位：

为进一步做好我市重特大疾病医疗保险和救助有关工作，按照《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（辽政办发〔2022〕36号）有关要求，市医疗保障局、财政局、卫生健康委员会、民政局、乡村振兴局联合制定了《鞍山市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

（此件公开发布）

2022年9月19日

鞍山市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案

为贯彻落实《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（辽政办发〔2022〕36号），进一步做好我市重特大疾病医疗保险和救助工作，根据全省统一部署和要求，结合鞍山实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民为中心，筑牢民生保障底线，聚焦减轻困难群众重特大疾病的医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医疗保险、大病保险等补充医疗保险、医疗救助（以下统称“三重制度”）综合保障，着力增强医疗救助托底保障能力，积极促进“三重制度”综合保障与社会慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建完善政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

二、主要工作任务

（一）及时精准确定救助对象。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，并根据救助对象类别实施分类救助。对低保对象、特困人员（含孤儿和事实无人抚养儿童，下同）、低保边缘家庭成员以及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，按规定给予救助。对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称“因病致贫重病患者”），根据实际给予一定救助。根据省民政厅等部门制定的“因病致贫重病患者”认定条件，市民政部门会同医疗保障等部门做好我市“因病致贫重病患者”的认定及救助实施工作。要进一步做实医疗救助市级统筹，规范域内医疗救助对象范围，对符合规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

（二）确保困难群众应保尽保。困难群众依法参加基本医疗保险，并按规定享有“三重制度”保障权益。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。对特困人员参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予全额资助；巩固脱贫攻坚成果过渡期内，返贫致贫人口、低保对象由全额资助适时调整为定额资助；对低保边缘家庭成员按其参加城乡居民基本医疗保险个人缴费的60%给予定额资助。适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保其及时参保、应保尽保。

（三）促进“三重制度”互补衔接。发挥基本医疗保险的主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障。增强补充医疗保险的减负功能，进一步完善大病保险对低保对象、特困人员和返贫致贫人口的倾斜支付政策，提高职工大额医疗费用补助的保障能力。夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。2023年1月起，我市低保对象、特困人员和农村易返贫致贫人口的大病保险支付比例由70%提高到75%。

（四）明确救助费用保障范围。坚持立足于“保基本”，着力解决救助对象政策范围内基本医疗需求。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。

（五）合理确定医疗救助待遇水平。医疗救助包括基本救助和倾斜救助，统一实行按费用救助模式。基本救助年度救助限额、起付标准和救助比例等待遇标准，按照省医疗保障等部门制定的相关政策执行。2023年1月起，基本救助年度救助限额按2万元执行；对低保对象、特困人员取消起付标准，低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者起付标准分别按2000元、5000元执行；低保对象、特困人员救助比例为70%，低保边缘家庭成员救助比例为60%，因病致贫重病患者救助比例为50%。

对除临时外出就医人员之外其他的救助对象，经基本医保、大病保险等补充医疗保险、基本救助综合保障后个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。倾斜救助待遇标准根据我市医疗救助基金筹资水平和运行情况，针对不同类别救助对象合理确定，并实行动态调整。2023年1月起，对特困人员取消倾斜救助起付标准，救助比例为70%，年度救助限额按2万元执行；低保对象倾斜救助起付标准3000元，救助比例为70%，年度救助限额按2万元执行；低保边缘家庭成员倾斜救助起付标准5000元，救助比例60%，年度救助限额按1.5万元执行；因病致贫重病患者倾斜救助起付标准10000元，救助比例50%，年度救助限额按1.5万元执行。对低保对象、特困人员继续实行普通门诊倾斜救助，具体门诊救助标准按照《关于印发鞍山市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施细则的通知》（鞍医保〔2021〕116号）文件落实。对低保对象、特困人员等生活困难的严重精神障碍患者住院所发生的合规医疗费用，继续实行按床日定额救助，居民医保床日定额救助标准为30元/床日，职工医保床日定额救助标准为20元/床日。

（六）统筹完善托底保障措施。推动定点医疗机构通过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。落实农村易返贫致贫人口等困难群众的医保帮扶措施，推动实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。巩固脱贫攻坚成果过渡期内，返贫致贫人口、监测帮扶对象、其他监测范围内人口的医疗救助待遇，按照巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略相关规定执行。在不断增强“三重制度”综合保障能力的同时，避免过度保障。

（七）强化高额医疗费用支出预警监测。根据省医疗保障等部门制定的因病致贫和因病返贫监测预警标准，分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口。

其中，因病返贫风险监测范围为因病致贫重病患者之外的全部医疗救助对象和未纳入防止返贫动态监测范围的脱贫人口。因病致贫风险监测范围为因病返贫风险监测范围以外的职工医保和居民医保参保人员。对以上两类监测对象年度内个人累计负担的住院、门诊慢特病及高值药品费用进行动态监测并及时预警。因病返贫风险监测对象的预警标准为5000元，参加居民医保的因病致贫风险监测对象的预警标准为2万元，参加职工医保的因病致贫风险监测对象的预警标准为5万元。预警信息由医保部门定期推送给民政和乡村振兴部门，预警信息中包括监测对象基本信息和个人负担医疗费用构成等情况。民政、乡村振兴部门根据预警信息和工作中掌握的其他情况，按规定确定或调整监测对象身份类别，并及时采取相应的救助、帮扶措施；医疗保障部门按照民政、乡村振兴部门确定的监测对象身份类别及时给予医疗救助，并按规定落实医保扶贫倾斜政策。

（八）依申请落实综合保障政策。全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，增强救助时效性。已认定为低保对象、特困人员的，直接获得医疗救助。建立医疗救助对象信息交换共享机制，民政、医疗保障部门要加强工作衔接，简化优化流程，做好因病致贫重病患者身份认定和依申请救助等工作。对参加基本医疗保险的因病致贫重病患者自申请救助之日前12个月内个人负担的合规医疗费用，给予一次性医疗救助。要强化医疗救助与其他社会救助、慈善救助的综合协同保障，精准实施分层分类帮扶。综合救助水平要根据家庭经济状况、个人实际费用负担情况合理确定。

（九）积极发展慈善救助。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策，引导各类慈善组织和其他公益类社会组织设立重特大疾病救助项目，发挥补充救助作用。促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间信息共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，探索建立罕见病用药保障机制，实施综合保障。

（十）鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。加强政府指导和政策支持，鼓励商业保险机构开发推广与基本医疗保险相衔接的惠民型商业健康保险产品，将基本医保目录内个人负担较高的费用和目录外合理医疗费用纳入保障范围，并在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

三、保障措施

（一）加强组织领导。做好重特大疾病医疗保障特别是困难群众的医疗救助工作，意义深远，责任重大，使命光荣。要建立完善党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入政府工作绩效评价。各有关部门抓好责任落实，完善制度机制，细化政策措施，做好基金预算调整、经办程序优化、信息系统完善等工作，确保2023年1月起新制度全面启动实施。要结合落实医疗保障待遇清单制度，切实规范医疗救助保障范围，坚持基本保障标准，确保制度可持续发展。

（二）加强部门协同。建立健全部门协同机制。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门要做好低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。财政部门要按规定落实资金支持，加强医疗救助资金预算执行监督管理。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径和诊疗行为，促进分级诊疗。乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口监测和信息共享。

（三）加强预算管理。在确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任，确保救助对象待遇及时支付、定点医疗机构费用及时结算。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，提高救助资金使用效率。

（四）加强能力建设。要全面推进一体化经办，加快推进基本医保和医疗救助服务融合，细化完善医疗救助服务事项清单，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理，推动实行“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算。要加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造一支综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。

（五）提高综合服务管理水平。要加强对救助对象就医行为的引导，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。临时外出就医的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。对经基层首诊转诊的低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口在市域内定点医疗机构住院实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。要按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。

附：鞍山市重特大疾病医疗保险和救助政策一览表