各县（市）区医疗保障局及医保经办机构，市医疗保障事务服务中心，各相关定点医药机构：
为贯彻落实《辽宁省人民政府关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊供给保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号）精神，按照辽宁省医疗保障局《关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》（辽医保发〔2022〕17号）要求，结合鞍山实际，现就进一步规范我市基本医疗保险门诊慢特病保障政策通知如下：
一、统一门诊慢特病病种
根据全省统一的门诊慢特病病种目录，结合我市原有病种、疾病发病率、基金承受能力等因素，经专家论证，将部分治疗周期长、对健康损害大、医疗费用负担重且适合在门诊治疗的疾病，纳入我市职工医保和城乡居民医保的门诊慢特病病种目录，其中：恶性肿瘤、器官移植抗排斥治疗等8种疾病（治疗）纳入职工医保和城乡居民医保的门诊特病管理，慢性乙型肝炎、术后抗栓治疗等28种疾病（治疗）纳入职工医保门诊慢病管理，慢性乙型肝炎、康复治疗（未成年人）等33种疾病（治疗）纳入城乡居民医保门诊慢病管理。（门诊慢特病病种目录，详见附件1）
门诊慢特病病种目录根据实施情况动态调整。我市原有慢特病病种未列入本通知所规定之门诊慢特病病种目录的，按照“老人老办法”原则，已认定的门诊慢特病患者继续享受原待遇，但不再开展新的认定和待遇调整；原有慢特病病种列入本通知所规定之门诊慢特病病种目录的，已认定的门诊慢特病患者自2023年1月1日起按新的待遇标准执行。
二、统一门诊慢特病认定标准及保障范围
我市门诊慢特病的认定，按照全省统一的门诊慢特病认定标准（详见附件2）执行。门诊慢特病患者待遇享受期期满的，停止享受待遇资格；仍需继续治疗的，须再次申请认定。对待遇享受期为长期或5年，且认定后连续24个月未发生合规医疗费用的，停止其享受待遇资格。建立健全享受门诊慢特病待遇人员退出机制，建立电子台账，加强台账管理，综合考虑患者病情、病种待遇享受期、医疗技术发展等因素，适时开展复核。
按照国家、省医保目录有关规定，门诊慢特病患者在定点医药机构门诊治疗慢特病所发生的符合医疗保险规定的诊疗项目、药品以及医用耗材等医疗费用，纳入门诊慢特病的保障范围。门诊慢特病定点医疗机构要认真执行医保定点管理协议，坚持合理规范诊疗，优先保障医保目录用药和门诊治疗，严格控制辅助检查费用。在确保合理用药的前提下，原则上门诊慢特病一次最多可以开一个月的药，特殊情况下（比如疫情期间等）门诊慢特病患者经诊治医院医生评估后，可将处方用药量放宽至三个月。高血压（合并症）、糖尿病（合并症和并发症）、恶性肿瘤、透析、器官移植抗排异治疗、康复治疗（未成年人）等病种按照全省统一的费用保障范围（详见附件3）执行，并根据省动态调整情况及时跟进。医保单独结算的高值药品，不纳入门诊慢特病费用保障范围，按我市高值药品相关政策执行。
三、合理确定门诊慢特病待遇水平
按照省统一要求，综合考虑我市门诊慢特病原有政策待遇水平、基金承受能力等因素，我市门诊慢特病病种不设置起付标准，统筹支付比例在省支付比例指导线的基础上适当上浮，同时适当拉开职工医保与城乡居民医保之间、不同级别医疗机构之间、不同疾病病种之间的支付比例差距，引导门诊慢特病患者优先到基层医疗机构就诊；职工医保待遇标准适当向退休职工倾斜；透析、器官移植抗排异治疗患者不区分本地异地、不区分医疗机构，统筹支付比例统一按照“在职职工和城乡居民90%、退休人员95%”的待遇标准政策执行。（门诊慢特病支付比例，详见附件4）。已办理异地长期居住人员备案的慢特病患者，实行与本市市域内同级别医疗机构同比例门诊慢特病待遇。
根据门诊慢特病各病种的诊疗路径和治疗周期，分别明确各病种待遇享受期，并按照年度、季度和月度分别确定各病种的支付限额,支付限额标准原则上在省支付限额指导线的基础上适当上浮，并实行动态调整（详见附件5）。特病患者身患其他慢特病病种的，可同时申请其他慢特病认定并兼得相应待遇；同一个参保人员患有两种及两种以上门诊慢病的，在其中最高一种慢病病种支付限额的基础上增加50元/月。一个自然年度内，门诊慢特病患者在职工医保和城乡居民医保之间转移接续参保关系的，门诊慢特病支付限额分别计算，但不可以重复享受待遇。门诊慢特病患者发生的门诊慢特病合规医疗费用，纳入统筹基金年度支付限额计算范围，超出我市医保统筹基金年度最高支付限额的合规医疗费用，分别由职工大额医疗补助（超限额补充医疗保险）和城乡居民大病保险按规定予以补偿支付。参保人员门诊慢特病、门诊统筹就诊时，应分别开具处方、分别结算。
四、优化门诊慢特病经办服务
按照全省统一的门诊慢特病经办规程，结合鞍山实际，制定完善本市门诊慢特病经办规程，建立健全门诊慢特病初审、复核两级认定制度和档案管理制度，全面规范申请、受理、审核、复核、备案、申诉等相关流程，公开具备认定资格的定点医疗机构名单，建立门诊慢特病资格认定专家库，做好资格认定、费用结算与审核等经办管理和服务工作。门诊慢特病患者（艾滋病、透析等特殊疾病患者除外）可自行选择具备直接结算条件的定点医药机构就医购药。简化优化认定流程，对可随时办理的特殊病种，患者可在出院后由具备认定资格的医疗机构直接办理；对传染类疾病及诊断明确、易于认定的病种，应随时受理，及时办结；其他病种原则上按月开展病种认定业务。完善门诊慢特病异地就医服务，推进省内异地长期居住人员可在备案登记的就医地进行认定，并实行认定结果互认。配合推进门诊处方流转，探索推进门诊慢特病患者可在指定门诊慢特病定点零售药店购药并直接结算。
五、加强监督管理
着力加强对门诊慢特病认定及就医治疗管理的全流程监管。申请或享受门诊慢特病待遇的参保患者，应如实提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请所需的认定资料或实际发生的门诊费用，不得伪造证明材料，严禁转卖药品和医用耗材。提供认定服务的相关定点医疗机构或医保医师，须严格按照全省统一的认定标准及要求开展认定工作，不得人为降低标准或协助伪造认定材料。积极推进门诊慢特病医疗费用支出智能监管，加强协议管理和日常监管，做好各病种就医行为和基金支出分析，及时发现处理大处方、过度诊疗等违规问题。接受社会监督，对监管中发现的相关机构和个人违法违规线索，一经查实，将依法依规严肃处理。
本通知自2023年1月1日起执行。我市以往相关政策规定与本通知不一致的，以本通知规定为准。
附件：