问：职工医保门诊统筹实施后，我市哪些医院可以成为门诊定点？患者到门诊定点就医只限定在一家医院吗？

答：作为医保管理的一种重要手段，门诊统筹也将实行定点就医管理。原则上本市具备开展门诊服务条件的定点医药机构均可申请承办职工医保门诊统筹业务。起步阶段，考虑到处方流转等客观条件尚未成熟，我市优先将实行基本药物管理、能提供常见病和多发病门诊诊疗的一级及以上定点医疗机构纳入普通门诊统筹定点范围。这也是省内绝大多数城市的通行做法。2023年开始，我们将逐步规范门诊定点协议管理，经医保经办机构审核符合条件的定点医药机构签订门诊定点服务协议（或在医保定点协议中明确有关门诊服务事项），协议一年一签。

为方便广大参保职工门诊就医，我市不设定参保人定点就医限制，也就是说参保职工在本市及异地的任何一家纳入门诊统筹定点的医药机构就医购药，都可以享受门诊统筹政策待遇。

问：药店和个体诊所能成为门诊定点吗？

答：建立健全门诊共济保障机制，作为一项新的医疗保障制度刚刚起步，改革不可能一步到位、一蹴而就。就门诊定点而言，我们采取了“平稳起步、分步实施”的策略，首先从实行基本药物管理、能提供常见病和多发病门诊诊疗的一级及以上定点医疗机构开始，今后再逐步扩散到具备开展门诊服务条件的个体门诊和药店。从长远来看，我们将积极支持外配处方在定点零售药店结算和配药，在实现电子处方规范流转的前提下，逐步将符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围，进而更好地发挥定点零售药店的便民、可及作用。

问：此次改革，针对个人账户进行了哪些调整？

答：此次改革，一项重要内容或者说一个突出特点就是：“改革职工医保个人账户制度与建立职工医保普通门诊统筹机制同步推进。”为什么要“同步推进”呢？大家知道，医保待遇水平是与筹资水平密切相关的。职工医保筹资由用人单位和职工按比例共同缴纳，如果建立门诊共济保障机制要通过增加用人单位和个人缴费比例来实现，必然会加重用人单位和个人的负担。这次改革没有新增用人单位和个人的缴费，而是采取重新调整个人账户划拨比例的方式，将节省下来的个账划拨资金放到共济保障的统筹基金大池子里，使得我们的普通门诊保障更加充分，形成了新的保障机制。应该说，这是在现有条件下改革成本最少、社会震荡最小的一个选择。

此次个人账户改革主要是调整职工医保个人账户计入结构。改革后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户，按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入；退休人员个人账户，由统筹基金以实施改革当年即2022年我市全口径基本养老金月平均水平的2%为基数，按照每人每月60元的标准定额划入个人账户。

我市参加职工医保的灵活就业人员和按照有关规定享受单建统筹职工医保待遇的参保人，未建立个人账户因此也不涉及个人账户划转结构调整问题，但可享受职工医保门诊统筹待遇。

问：改革后，个人账户的钱减少了，会影响待遇吗？

答：单纯从个人账户划拨的角度看，改革后个人账户划入的金额确实减少了，那么职工的医保待遇是不是降低了呢？

首先，对这个问题，我们还是要从门诊保障模式转换的角度，即门诊保障由个人积累式的个人账户保障模式转向社会互助共济式的统筹保障模式去理解。此次改革，通过个人账户和统筹基金的“一减一增”，建立起保障能力更强的门诊统筹保障制度，既有利于放大基金池的共济功能，提高门诊保障能力水平，更有利于医疗保障制度建设的长远目标和实现可持续发展。从前面介绍的门诊待遇保障政策来看，参保职工每年在门诊治疗可享受到的统筹基金最高支付限额达到3000元，统筹支付比例从50%起步，最高达到65%。因此，就整体效能而言，对于广大参保职工特别是常见病、多发病较多的退休人员来说，医保待遇水平非但没有降低，而且有了较大幅度的提高。

其次，需要明确的是，这次改革并不是取消个人账户而是调整账户的划入结构。改革后，划入个人账户的资金不会清零，仍然是归个人所有，权利并没有改变。无论是之前已经划拨的还是以后将继续划拨的，其个账的私人属性都不会受到影响。

第三，此次改革，在调整了职工医保个人账户计入结构的同时，进一步扩大了个人账户使用范围，并允许个人账户资金家庭成员共济使用。改革后，个人账户资金（含改革前原个人账户累计结余资金）除了可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用和在定点药店购买符合基本医疗保险目录规定的药品之外,也可用于在我市定点医药机构购买基本医疗保险目录外的“国药准字号”药品和中药饮片（注意！不包括各类保健品），可用于购买“卫消进字号”、“卫消准字号”等消杀类产品和“食药监械(进)字号”、“食药监械(准)字号”、“食药监械(许)字号”等一次性医用材料和医疗器械；还可用于参保人员本人及其配偶、父母、子女缴纳职工大额医疗补助以及参加城乡居民医保、长期护理保险和参加经市级以上医疗保障部门批准、与基本医疗保险相衔接的惠民型商业健康保险的个人缴费。应该说，改革后个人账户的家庭互助共济保障功能得到了进一步拓展和增强。

问：允许个人账户资金家庭成员共济，是不是意味着家庭成员之间就可以共用一个医保卡了呢？

答：允许个人账户资金家庭成员共济使用，参保人本人及其配偶、父母和子女可以在医保政策范围内使用其个人账户资金，这有利于释放和提高个人账户资金的使用效能，也有利于更好地发挥个人账户的医疗保障功能。但家庭成员间共济使用医保个人账户资金，并不是说家庭成员共用一个医保卡，也不允许家庭成员共用一个参保人的门诊报销额度。需要提醒注意的是，参保人员看病时还是要使用本人的医保凭证实名就医，不能冒用家庭成员的医保卡，避免因盗用、冒用医保卡构成欺诈骗保。 

问：个人账户资金家庭成员共济具体怎么操作？

答：关注并实名认证“鞍山医保”微信公众号，点击“便民服务”进入“医保掌上服务”。输入身份信息后登录并完成人脸识别认证，认证成功后点击“家庭共济”，进入“共济账户绑定”，按照提示进行授权操作即可。家庭成员共济关系确定后长期有效，如需要解除共济家庭成员关系，则由需要解除人通过公众号操作即可解除。

问：门诊统筹发生费用纳入职工大额医疗补助报销吗？

答：通常情况下，参保职工在普通门诊发生的统筹费用不会很高，另外有最高支付限额的限制，因此不计入我市基本医保统筹基金年度最高支付限额，不纳入我市职工大额医疗补助（职工超限额补充医疗保险）支付范围。

问：门诊慢特病患者可以享受门诊统筹待遇吗？

答：目前，按照全省统一门诊慢特病保障机制的工作部署和要求，我市正在研究健全完善本市的门诊慢特病政策。为更好地维护和保障门诊慢特病患者的权益，进一步减轻患者的医药负担，我市规定门诊慢特病患者因治疗门诊慢特病发生的就医购药费用，首先按门诊慢特病政策支付，其他自付的符合政策规定费用可接续按门诊统筹政策支付。也就是说，门诊慢特病患者可以同时接续享受普通门诊待遇和门诊慢特病医保待遇。当然，患者治疗其他疾病的费用，按普通门诊统筹政策直接支付。

问：职工医保门诊统筹政策什么时候开始实施？

答：我市职工医保门诊统筹政策自2022年12月1日起施行。2022年12月份发生的门诊统筹支付费用按“起付标准30元、月最高支付限额300元”执行。个人账户划拨政策自2023年1月1日起施行。