上期我们从大的方面介绍了在了解医保报销政策之前需要考虑的的四个方面影响因素，并简要地介绍了“起付线”“封顶线”“报销比例”“两定”“三大目录”等几个直接关系到医保待遇的“专业术语”。那么，具体到个人，我们该如何看懂医保报销政策呢？
想要了解医保报销政策，我们首先要了解参保后我们能够享受的医保待遇共有哪些？应该说，具体的医保待遇政策还是比较复杂的，既有通常大家所知道的普通门诊待遇和住院待遇，也有专门针对一些特定人群的门诊慢特病待遇、大病保险待遇、异地就医待遇和高值药品保障待遇，另外还有城乡居民医保专属的门诊“两病”用药保障待遇和只适用于职工医保中部分人员专属的公务员补助待遇。
篇幅所限，这里重点介绍一下对于大多数人来说都会遇到也通常会比较关心的普通门诊待遇和住院待遇。
所谓普通门诊待遇，通俗点讲，就是我们职工医保和城乡居民医保参保人得了一些情况并不是很严重的小病到医院看门诊时能享受到的由医保统筹基金支付的待遇。
先说说职工医保普通门诊待遇。大家知道，我们国家职工医保制度建立之后，实行的是统筹基金与个人账户相结合的“统账结合”保障模式：医保基金由单位和个人按比例共同缴纳，分别设立统筹基金和个人账户。其中：统筹基金以单位缴纳部分为主，主要用于保障住院和门诊慢特病治疗的费用支出；个人账户除了其个人缴纳部分全部返还之外，按照原来的政策，统筹基金也按比例划入一小部分（约占单位缴费的30%左右），主要用于保障参保人在门诊小病治疗和一般普通药品的费用支出。也就是说，在职工医保制度建立之初以及此后相当长的一段时间里，参保人在门诊治疗发生的医疗费用，包括门诊购药和进行一些医疗检查项目等，医保统筹基金是不予支付的，职工医保参保人在门诊发生的相关医药费用只能用个人账户支付；个人账户余额不足时，只能自费花自己的钱了。可以说，门诊保障不足，成为职工医保制度的“一块短板”。特别是近几年来，随着经济社会发展和医疗技术进步，一些比较先进的门诊医疗项目，如CT检查、肠胃镜检查等，费用较高，大大超出绝大多数人的个人账户支付能力，急需纳入到“统筹基金”这个保障能力更强并且也更稳定的“保障基金池”之中来，建立门诊统筹保障制度的呼声日益强烈，也引起了党和国家的高度重视。
2020年，《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）印发，其中专门对“改革职工基本医疗保险个人账户制度，建立健全门诊共济保障机制”提出明确要求；2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），提出将普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，同时改革职工医保个人账户制度。同年年底，辽宁省人民政府办公厅印发《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号），就在全省建立职工医保门诊统筹制度和改革个人账户制度作出安排和部署。按照国家、省统一部署和要求，2022年我市先后制定出台了《鞍山市人民政府办公室关于印发鞍山市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鞍政办发〔2022〕17号）和《鞍山市职工基本医疗保险门诊统筹实施细则》（鞍医保发〔2022〕14号），并自2022年12月1日起，实施职工医保门诊统筹制度。
建立职工医保门诊统筹制度给参保人带来了哪些变化？简单地说，就是自2022年12月1日起，我市职工医保参保人在普通门诊看病可以享受医保统筹支付待遇了。那么，实行门诊统筹之后，参保人具体能享受到什么样的医保待遇呢？大家先来看看下面这张表：
具体来解读一下：
第一，我市职工医保门诊统筹的起付标准和统筹支付比例按照本市定点医疗机构等级的不同实行了差异化设置：一级及以下医疗机构的起付标准为200元，统筹支付比例为在职职工60%、退休人员65%；二级医疗机构的起付标准为300元，统筹支付比例为在职职工55%、退休人员60%；三级及以上（三甲）医疗机构起付标准为400元，统筹支付比例为在职职工50%、退休人员55%。从中大家可以看出，越是到基层医疗机构，其起付标准（也就是大家通常所说的“门槛费”，下同）越低，统筹支付比例(也就是大家通常所说的“报销比例”，下同）越高。之所以要做这种“差异化设置”，其目的就是通过政策杠杆调节作用，引导大家尽量到基层医疗机构就诊。另外，退休人员的门诊统筹支付比例比在职人员高5个百分点，这既延续了以往医保待遇标准向退休人员倾斜的传统，也充分考虑了此次门诊共济保障机制改革划减个人账户比例对退休人员影响较大的因素。
第二，大家注意，职工医保的门诊起付标准，实行的是“年度内累计计算”，并不是传言中的每次都要收取“门槛费”。所谓“门诊起付标准年度内累计计算”，就是说在一个自然年度内，参保人在门诊看病自付的起付标准累计达到政策规定的标准后，不限定医疗机构，再次到任何一家门诊定点医院看门诊都不需要再掏“门槛费”了；没有达到就诊医院起付标准的，可以加上此前已自付费用进行累计计算。
举个例子：假设某退休人员在本市某一级定点医院首次门诊看病结算时，花费合规医疗费用总计500元，扣除起付标准200元后，剩余费用300元可按65%的比例进行报销；当他年度内再次到某一级定点医院门诊治疗，结算时就不再扣除起付标准了，花费的全部合规医疗费用都可以按照65%比例进行报销；如果他再次门诊看病是到某三级医院的话，假设其此次花费合规医疗费用也是500元，由于三级医院的起付标准是400元，那么在结算时需要在此前一级医院已扣除200元“门槛费”的基础上再扣除200元，达到三级医院的起付标准，其余的合规医疗费用300元可按照三级医院的统筹支付比例55%进行结算。此后，如果他再到我市任何一家门诊定点医院就医开药，就不需要再掏“门槛费”了，所有的合规费用都可以按照该医院的统筹支付比例进行直接结算。这一政策规定，体现了“医保”政策对年度内多次门诊看病、医疗费用支出较多患者的重点保障，是医保政策回归到抗疾病风险的保险初衷、向医疗费用支出较多的患者重点倾斜的具体体现。
第三，我市职工医保门诊统筹的年度最高支付限额为3000元。就是说，参保人在一个自然年度内在门诊看病治疗最多可由统筹支付（报销）3000元。如果你这一年没有在门诊看病或者说看过门诊但没有享受医保统筹支付至3000元，还有余额怎么办？可不可以给个人提现或转入下一年累计呢？答案是不可以的。这里就涉及到一个对“医保”的正确理解问题了。大家要明白，“医保”首先是一项医疗保险制度，是用于帮助我们参保人抵御和降低医疗风险的。换句话说，是给有病的人用的，是用来（也只能用于）帮助参保人分担和减轻医疗负担的，而不是有些人通常所理解的是给个人发放的福利待遇。年度最高支付限额3000元，是给我们每个参保人在年度内可享受门诊统筹待遇设置了一个“上限”（年度封顶线），而不是说每个参保人都必须或者说应当把这3000元全部花完。现实中，有的医疗机构鼓动参保人在年底前“突击消费”，所谓“快把年度限额3000元花完，否则就会清零，别浪费了”的说法，不仅是毫无根据的，也是涉嫌“欺诈骗保”的违法违规行为。
第四，大家还需要了解的是，作为一项新的医疗保障制度，职工医保门诊统筹制度的建立，首先解决的是“从无到有”的问题，也就是从原来的门诊不给报销到现在可以享受门诊统筹待遇的问题，然后才能根据条件来逐步解决“从有到优”的问题，即稳步提高门诊统筹保障待遇。事实上，从全国来看，门诊统筹制度运行一段时间之后，各地的门诊统筹待遇政策开始陆续进行优化调整。以我市为例，刚才介绍的职工医保门诊统筹政策，就是在原有政策基础上全面降低了各等级医院门诊起付标准后的政策（三级医院的起付标准由原来的600元下调至400元，二级医院的起付标准由原来的400元下调至300元，一级医院的起付标准由原来的300元下调至200元）。调整后，职工医保的门诊保障待遇水平稳步提高，门诊服务人次及基金支出显著增加。就拿新政策开始执行的2024年度来说吧，全年共完成职工医保门诊统筹结算262.34万人次，门诊统筹基金结算3.21亿元。门诊统筹结算人次比政策调整前的上年增加了80多万，门诊统筹基金支出增加了1个多亿，成效还是非常明显的。
（待续······）