前面介绍了有关门诊统筹待遇的政策，接下来我们再来分别了解一下职工医保和城乡居民医保的住院待遇政策。

先看看下面这张表：

从这个表中我们可以看出：我市职工医保的年度最高支付限额（封顶线）为8.5万元。与门诊统筹政策一样，住院的起付标准也按照医疗机构等级的不同进行了“差异化”设置：三级医院700元、二级医院500元、一级医院300元；注意！与门诊统筹“起付标准年度累计计算”不同，住院起付标准是按次收取的，也就是说每住一次院就要收取一次“门槛费”；那么，为减轻患者的医疗负担，我市对同一年度内多次住院治疗的参保患者实行了“起付标准逐次递减”的政策，第二次和三次级以后的“门槛费”逐次降低。统筹支付比例（报销比例）同样也是按照医疗机构等级的不同进行了“差异化”设置：三级医院在职职工80%，退休人员85%；二级医院在职职工85%、退休人员90%；一级医院在职职工88%，退休人员93%。退休人员的报销比例比在职职工高5个百分点。

需要说明一点的是，这里所说的“统筹支付比例”是扣除起付标准（门槛费）之后，参保人实际发生的医疗费用中的“合规”部分费用（符合医保统筹支付政策规定的费用）可享受的由统筹基金支付的比例（报销比例），不能简单地把患者整个疾病治疗实际发生的所用医疗费用都用这个比例来计算自己应当报销的金额。

举个例子：假设某人（参保在职职工）在我市某三甲医院住院治疗，一共花费了20000元，按医保政策应该享受的统筹支付比例是80%，那么他实际能报销多少呢？是20000元的80%----16000元吗？答案显然不是。那么，他在医保结算时究竟能报销多少呢？

首先，我们要看该患者全部治疗费用20000元中有多少是“自费”的费用。所谓“自费”费用，指的是参保人员在就医或购药时产生的不在医保基金支付范围内或超过医疗保险限制规定的完全由参保人自己承担的费用。主要为丙类药品以及某些医保目录范围外的特殊诊疗项目、特殊医用材料所产生的医疗费用，包括:自费药、自费检查项目以及自费的医疗服务设施项目等。通常患者在住院治疗时都会发生一定的“自费”费用，这部分医疗费用按规定医保是不予支付的。假设该患者的“自费”费用总计为2000元的话，我们在医保结算时，要先扣除这部分“自费”费用；剩下的20000-2000=18000元，还要再扣除该患者的首次住院起付标准（门槛费）700元，然后才能进入医保报销。也就是说，该患者实际纳入医保结算的合规医疗费用为17300元。

那么，医保结算时，是不是用这17300元*80%就可以了呢？还不是。我们还要考虑这17300元合规医疗费用还有哪些需要患者“自付”的费用。什么是需要患者“自付”的费用？所谓“自付”费用，指的是除了前面提到的“自费”费用之外，虽然在医保基金支付范围内或符合医疗保险限制规定，但由医保基金按规定的额度或比例结算支付后，应由参保人自己承担的费用。具体来讲，这个“自付”费用，既包括“起付标准”以下的部分费用（门槛费）和共付段超出报销比例部分（统筹支付80%之外的20%部分），也包括在医保目录范围内但按政策规定有先行自付比例的药品、检查治疗项目和医用材料发生的需要由个人承担的部分费用和超医保限价的费用。比如说：医保目录范围内的乙类药品和诊疗项目，先行自付比例为10%。参保人在治疗过程中使用乙类药和诊疗项目时，就需要先行自付10%，剩余费用才能进行医保报销；另外，有些价格比较昂贵的医药药品和诊疗项目是有限价标准的，超出这个限价标准的费用，医保基金也是不予支付的，需要患者自行承担。

回到刚才那个例子，假设该患者在治疗过程中使用乙类药品总计费用为3000元，先行自付10%，患者要自付300元；另外，假设该患者在治疗过程中还有部分超限价标准的费用500元。医保结算时，合规医疗费用17300元，还要再扣除这乙类先行自付的300元和超限价标准的费用500元，剩余的费用17300-300-500=16500元，方可以按照统筹支付比例进行结算。该患者的最后实际报销金额为：16500*80%=13200元，患者自己总计承担6800元。

这里可以给大家推荐一个简单的计算公式：医保报销的钱=[总费用-所有的自费药品及项目费用-乙类药品及项目先行自付部分-超出医保限价标准费用-起付标准]*相应的医保报销比例

用刚才的事例来复盘：[20000（总费用）-2000（自费）-300（乙类先行自付）-500（超限价标准的费用）-700（门槛费）]*80%（统筹支付比例）=13200元

这个例子告诉我们，医保结算最终给参保人（患者）报销了多少钱，影响实际报销结果的因素很多，不是简单地用总费用乘上报销比例就可以了。

也许有人会担心----这么复杂会不会给我算错了？可以明确地告诉大家：不会算错！因为现在医保结算已经实现了信息系统联网直接结算。就是说，关于医保待遇的相关的政策规定，比如说哪些费用可纳入医保报销、按什么比例报销以及起付标准、医保限价等等，都已经由计算机信息系统进行管理，由系统自动识别并按规则予以清算。患者（参保人）出院时只需要交纳个人承担的费用，统筹支付部分（医保报销部分）由医保经办机构与医院进行直接结算。所以说，正常情况下医保待遇政策享受是不会出现差错的。

从这个例子中我们也可以看出，起付标准（门槛费）是相对固定的，对每个人都一样；影响最终报销结果的，主要是“自费”费用和“自付”费用（乙类和超限价部分），“自费”和“自付”的费用多，医保报销的就少。这也提醒我们，参保人在医院看病时，在疾病治疗允许的情况下，作为患者和家属应多与医生进行沟通和交流，尽可能地选择一些医保“三大目录”内的药品和诊疗项目，能选择用甲类的最好选择甲类；无法选择甲类的，尽量选择乙类。因为丙类药品以及一些在医保目录范围外的特殊诊疗项目所产生的医疗费用，不能享受医保统筹支付待遇，使用这些药品和诊疗项目产生的医疗费用，患者就要自己承担了。

当然，疾病治疗是一个很专业也很复杂的事情，存在着严重的信息不对称问题。事实上，在疾病治疗过程中，作为患者的参保人是没有多少话语权的，通常只能处于被动接受的状态，这是一件很无奈但其实也很正常的事情。另外，大家要理智地看到这一问题，毕竟我们到医院看病，一个最主要的目的是“把病治好”。因此，我们选择去什么医院也好，选择用什么样的药品和诊疗项目也罢，前提条件是一切从患者的实际病情出发、从疾病治疗的客观需要出发。前面的建议和提醒只能作为一种参考，实际情况还是要充分地尊重和听取医院主治医生的意见，该用什么药就用什么药，该怎样治疗就怎样治疗。毕竟，对于我们任何人来讲，“把病治好”是根本目的，健康才是最重要的。